NENNFORMULAR

Anmeldung zur Teilnahme an der

22. Dopplerhütten-Bergwertung

Fahrer:  

Titel:Vorname: Zuname:

Clubmitglied bei Verein: 

Tel: MobilTel: Mail:

Straße: Nr.:

Plz.: Ort:

Beifahrer:

Titel: Vorname: Zuname:

Fahrzeug:

Marke: Type: Bj:

     ccm: PS: Zyl.Stk: Gewicht: Spitzengesch:

Historie des Fahrzeuges: (bitte auf der Rückseite ausfüllen):

Nenngeld:    

Das Nenngeld beträgt grundsätzlich                      € 65,--
pro Fahrzeug.

Bei Nennung oder Bezahlung nach dem 17. Juni 2005 erhöht sich das Nenngeld jeweils um € 20,--

Gerne gewähren wir folgende Nachlässe:
            OTKE Mitglieder                                       € 15,--
             Vorkriegsautos                                         € 10,-- 
             Einspurige Fahrzeuge                              € 20,--

Clubangebot an alle anderen Clubs:
             Bei gleichzeitiger Nennung von
                  mind. 3 Fahrzeugen eines Clubs            € 15,-- / Abzug pro Fahrzeug.
(für jedes Fahrzeug eines Clubmitglieds bitte ein eigenes Formular Ausfüllen!!)

              Ja, ich nehme an der ÖMVV-Staatsmeisterschaft 2005 teil.

Ich anerkenne die Durchführungs-, Haftungs- und Zahlungsbedingungen gemäß den Teilnahmebedingungen. Organisatorische Änderungen werden vorbehaltlos anerkannt.

Wien, am: Unterschrift^*):
^*) bei elektronischer Anmeldung, bitte statt der Unterschrift Ihre E-Mailadresse einsetzen.

BITTE ÜBERWEISEN SIE DAS NENNGELD FRISTGERECHT AUF UNSER KONTO; LAUTEND AUF
OTKE OLDTIMERCLUB FÜR KÜNSTLER UND ENTHUSIASTEN bei der BA-CA,  BLZ.: 12000; NR.: 00675 065007!

Abschließend ersuchen wir Sie um Zusendung eines Foto Ihres Fahrzeuges!

Sollte Ihr Browser oder Ihr Provider die "Formularfunktion" nicht unterstützen, drucken Sie das ausgefüllte Formular bitte aus und senden Sie es an den OTKE: 1020 Wien, Raimundgasse 6,  Fax.: 01/ 214 67 98; Mail: info(at)otke.at !